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男童患白血病 保险公司以等待期为由拒赔

发布时间:2019/3/25 9:55:58浏览:

核心提示:检查时间在“等待期”内 确诊时间在“等待期”外 百万重疾险被拒赔 一份保单 投保时间2018年11月14日 保单生效2018年11月14日1919 保额主险120万重疾险,白血病,理赔,王中王摇钱树开奖结果

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检查时间在“等待期”内 确诊时间在“等待期”外 百万重疾险被拒赔

一份保单

投保时间:2018年11月14日

保单生效:2018年11月14日19:19

保额:主险120万,附加长险120万

等待期:90天,即从2018年11月14日到2019年2月12日

病情确诊

2月11日,孩子做腰椎穿刺和骨髓穿刺

2月14日,院内检查报告显示“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”

2月15日,外送检验结果显示“AML—m7?(不确定)”

2月21日,医院诊断为“急性髓系细胞白血病(m7)”

“等待期”争议

保险公司:小哲的检查时间是2月11日,这是保单生效后的第89天,尚在等待期内,根据保险合同不能理赔

投保客户:小哲确诊时间应该是报告出具的时间(2月15日),而不是抽取样本做检查的时间(2月11日)

2月15日,市民谢先生拿到了小儿子小哲(化名)的骨髓穿刺等检查结果,基本确诊为急性髓系白血病。

谢先生想起,自己曾给儿子买过重疾险,于是向保险公司提出理赔。谢先生却被告知,因小哲做检查的时间在“90天等待期”内,不能理赔,只能做退费处理。

22日,保险公司回复表示,客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

  意外

给儿子买了重疾险

儿子确诊白血病却被拒赔

谢先生告诉成都商报-红星新闻记者,2018年11月14日,小儿子小哲还不到1岁时,妻子高女士就为他购买了某保险公司的保险项目,其中投保主险“爱满分”的基本保额为120万,附加长险“爱满分重疾”的基本保额120万,两项保险费共计1.08万元。合同生效时间为2018年11月14日19:19。

2月5日,小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童中心医院检查治疗。谢先生说,2月11日,医生建议给孩子做进一步检查,做腰椎穿刺和骨髓穿刺,2月12日,因抽取样本不理想,医生再次做骨髓穿刺,样本分别在院内检验和送往北京机构检验。

2月14日谢先生一家拿到了院内的检查报告,结果显示“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”,2月15日,外送的检验结果也显示“AML—m7?(不确定)”,医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查,综合判断。2月21日,医院出具的住院病情诊断证明显示,诊断为“急性髓系细胞白血病(m7),脓毒症”。

谢先生说,根据2月15日的各项检查,医生基本能判定小哲患的是白血病,夫妻俩这才想起,曾经给小哲买过重疾险,白血病符合所保障的80种重大疾病中的第一类,“与恶性肿瘤相关的疾病”,随即联系保险公司办理理赔。

但保险公司工作人员回复表示,小哲的情况属于在“等待期”内确诊,不能理赔,只能终止,退还保费。

疑惑

“首次发病并经确诊”

按检查的时间还是报告出具时间算

谢先生表示,保险公司理赔的工作人员解释,根据小哲的确诊时间倒推,15日医院出具了相关检查结果,小哲的检查时间是2月11日,而2月11日,恰好是保单生效后的第89天,尚在等待期内,因此根据保险合同,不能理赔,只能做退保处理。

3月20日,保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”,作出保单终止处理,将保险费退还到了谢先生一家交费的银行卡中。

谢先生说,自己坚决不认同这样的解释和保险公司单方面解除合同的行为,因为保单中,关于等待期的解释为:“从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”,我们(保险公司)不承担保险责任,将退还您所支付的本附加险合同的保险费,本附加险合同终止。主险合同同时终止,退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。”

关于“首次发病并经医院确诊”,谢先生认为,确诊时间应该是报告出具的时间,而不是抽取样本做检查的时间,根据小哲的检查报告,这个时间为2月15日,已经超过了90天“等待期”。

3月21日,在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后,谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。

  保险公司回复

特殊案件 正重新审核评估

3月22日,保险公司回复成都商报-红星新闻记者表示,“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款,公司将严格按照合同执行。 客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,出现争议。

3月21日投保人提供2份新的医院病情证明,表达理赔诉求异议,公司已受理,目前根据新的材料正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

对于合同生效90天内3次住院记录,谢先生表示,2018年11月18日,也就是在投保后4天,因小哲有湿疹,家人带他到过医院做过系列检查和治疗,确诊为免疫性血小板减少症,先后确有住院治疗记录,但该疾病不在重疾险保障范畴中。

成都商报-红星新闻记者 于遵素 

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